何飞平医生的科普号

（一）一般治疗 对常见的牵拉性臂丛损伤，早期以保守治疗为主，即应用神经营养药物（VitB1、VitB6、VitB12、VitBco等），损伤部进行理疗，如电刺激疗法，红外线，磁疗等，患肢进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，并可配合针灸，按摩，推拿，有利于神经震荡的消除，神经粘连的松解及关节松弛。观察时期一般在3个月左右。（二）手术治疗 1、手术指征： ①臂丛神经开放性损伤，切割伤，枪弹伤，手术伤及药物性损伤，应早期探查，手术修复。 ②臂丛神经对撞伤，牵拉伤，压砸伤，如一名缺位节前损伤者应及早手术，对闭合性节后损伤者，可先经保守治疗3个月。在下述情况下可考虑手术探查：保守治疗后功能无明显恢复者；呈跳跃式功能恢复者如肩关节功能未恢复，而肘关节功能先恢复者；功能恢复过程中，中断3个月无任何进展者。 ③产伤者：出生后半年无明显功能恢复者或功能仅部分恢复，即可进行手术探查。 2、手术方法 臂丛探查术：锁骨上臂丛神经探查术；锁骨下臂丛神经探查术；锁骨部臂丛神经探查术 4、根据手术中发现处理原则如下：神经松解术；神经移植术；神经移位术 ① 臂丛神经连续性存在，而神经被周围组织粘连压迫应去除粘连压迫因素，如瘢痕化的斜角肌，血肿机化组织，增生的骨膜，骨痂及滑膜肌肉组织应予切除或松解，由于长期压迫致使神经组织内水肿及组织液渗出而形成神经内瘢痕，因此不仅作神经外减压，尚应在手术放大镜或手术显微镜下进行神经鞘切开神经内松解，使神经束充分显露后减压，神经内松解一定要严格止血，双极电凝器是必备的止血器械，否则将造成神经组织更大地创伤。 松解彻底程度的判断：有时可通过神经减压前后神经损伤部位，近，远端电刺激反应及电活动波进行判断。 ② 臂丛神经断裂或神经瘤巨大，应将近远两个断端充分显露，并将断端瘢痕组织及神经瘤切除，使神经断端有神经束乳头清楚可见，两断端在无张力情况下可行鞘膜缝合，臂丛处神经束大部为混合束，因此无束膜缝合的必要，对于不能直接缝合的神经缺损，应采用多股神经移植术，移植材料可选用颈丛感觉支，臂或前臂内侧皮神经，腓肠神经。 ③ 椎孔部神经根断裂，由于神经根近端变性严重，神经断而无明显束乳突，加上神经损伤部位接近神经元，常造成神经元不可逆损害，因此对这类病变需进行神经移位术，其疗效较原位缝接或移植为佳，常用于神经移位的神经有膈神经，副神经，颈丛运动支，肋间神经，详细方法见下述。 5、术后处理 臂丛松解减压术后上肢固定3d，神经移植固定3周，神经修补固定6周，应用神经营养药物。拆除石膏后，患肢应进行功能锻炼，防治关节囊挛缩，神经缝合处进行理疗，防治神经缝合处瘢痕粘连压迫，并应用神经电刺激疗法刺激神经再生。每3个月进行肌电图检查，以了解神经再生情况。 6、臂丛神经根性撕脱损伤的显微外科治疗： 术中根据臂丛根性撕脱伤的具体情况，判断神经移位手术方式的选择 ① 臂丛神经C5，C6根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经或上干前股，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经（常需做神经移植）。 ② 臂丛神经C5-7根性撕脱移位方式：膈神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于上干前股或肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于上干后股或腋神经，肋间神经移位于胸背神经或桡神经。 ③ 臂丛神经C8，T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧根，第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中外侧根，运动支移位于尺神经，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前臂骨间神经。 ④ 臂丛神经C7，C8及T1根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于正中神经内侧头，颈丛运动支，副神经移位于前臂内侧皮神经，第二期将前臂内侧皮神经移位于前骨间神经。第3，4，5，6肋间神经感觉支移位于正中神经外侧根，第7，8肋间神经移位于胸背神经。 ⑤ 全臂丛神经根性撕脱伤移位方式：膈神经移位于肌皮神经，副神经移位于肩胛上神经，颈丛运动支移位于腋神经，第3，4，5，6肋间神经移位于正中神经（感觉支→外侧头，运动支→内侧头），第7，8肋间神经移位于胸背神经或桡神经，健侧颈7神经根移位于患侧尺神经（远端），Ⅰ期或Ⅱ期将尺神经（近端）移位于所需要重建的神经。如膈，副，颈丛运动支若有损伤，均可用肋间神经或健侧颈7神经根替代。编辑本段神经损伤分类 具体包括： (1) 嗅神经损伤 常有筛骨骨折或额底脑挫伤表现，如脑脊液漏、一侧或双侧嗅觉部分或完全丧失。 (2) 视神经损伤 常伴有累及眶尖和视神经管的前、中颅窝骨折。病人伤后即出现视力下降甚至失明，直接光反射消失，间接光反射正常。若视交叉部受损，出现双眼视力受损，视野缺损。 (3) 动眼、滑车、外展及三叉神经眼支损伤常有蝶骨小翼、颞骨岩部及颌面部骨折表现。动眼神经伤者可见复视、上睑下垂、瞳孔散大、光反射消失、眼球偏向外下方；滑车神经损伤可见向下凝视时出现复视；外展神经损伤可致受损侧眼球外展受限、眼球内斜；三叉神经损伤可见角膜反射消失、面部感觉障碍、咀嚼无力，偶有三叉神经痛。 (4) 面、听神经损伤 常有颞骨岩部及孔突部骨折，伤后不同时间出现面部瘫痪、同侧舌前2/3味觉丧失、角膜炎、耳鸣、眩晕、神经性耳聋等表现。 (5)舌咽、迷走、副、舌下神经损伤 极少出现。常有枕骨骨折。表现吞咽困难、咽反射消失、舌后1/3味觉丧失、声音嘶哑、肩下垂、伤侧舌肌萎缩、伸舌偏患侧。编辑本段预防 1.正确估计胎儿体重：当胎儿头径较大时需测肩径及胸围，应警惕肩难产发生。孕妇糖尿病、孕妇身材高大、过期产、曾分娩过巨大儿者要警惕。估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g，糖尿病孕妇胎儿体重≥4000g应行剖宫产术。因此产前尽可能准确估计胎儿体重，考虑巨大儿时慎重选择分娩方式。 2.严密观察产程：妊娠期糖尿病胎儿头小肩宽，易造成肩难产；非巨大儿头盆不称、骨盆入口扁平者，第一产程及第二产程延长，特别是第二产程延长或先露部下降受阻时，肩难产发生率增高。对于第二产程延长、先露部下降受阻或缓慢，尤其是产前估计胎儿体重>4000g，应警惕肩难产发生，应放宽剖宫产指征。 3.正确处理肩难产：一旦发生肩难产应立即处理，防止造成新生儿重度窒息及死亡。常规侧切，增大胎儿娩出空间。 ⑴屈大腿：产妇双腿极度屈曲贴近腹部，双手抱膝，减小骨盆倾斜度，使腰骶部前凹变直，充分利用后三角； ⑵压前肩：与耻骨联合上方向后下加压，同时助产者牵引胎头； ⑶旋肩：食、中指伸入阴道紧贴胎儿后肩背部将后肩向侧上旋转，胎头同方向旋转，后肩旋至前肩位置时娩出； ⑷牵后臂娩后肩：娩前肩困难时，选择先娩后肩，效果很好； ⑸掌握臀位助产技巧：胎儿躯干娩出后，立即协助双肩内收，双臂娩出后再牵拉胎头，用力适度，不能强行牵拉，适当放宽剖宫产指征，提高臀位产新生儿质量。[1]

有关新生儿臂丛神经损伤的问题怎样诊断新生儿臂丛神经损伤？新生儿臂丛神经损伤主要依据生产史，多见于母亲难产时，巨大婴儿体重一般超过4kg，头先露、使用头胎吸引器或使用产钳，致婴儿头与肩部分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。由于多数新生儿臂丛神经损伤在生后1-6周内可以恢复，因此可观察6周，超过6周无恢复可至儿童骨科医生或专业神经科医生处就诊。除了体格检查还需要一些辅助检查，例如MRI和相关神经研究，儿童不同于成人，这些检查需在麻醉下进行检查，如果考虑合并骨折则需伤摄片检查。孩子诊断为臂丛神经损伤怎么办？一旦专业儿科医生诊断新生儿为臂丛神经损伤，可以观察4周后找儿童骨科专科医生就诊。产伤引起的臂丛神经损伤多为不完全损伤有恢复的可能，每月到医生处复查至孩子6月，专业医生将给出相应的治疗措施。臂丛神经损伤如何治疗？新生儿臂丛神经损伤根据损伤的严重程度，治疗可分为非手术和手术治疗。1.观察多数臂丛神经损伤孩子在生后3-12月可以自愈，可定期复诊，密切观察。2.物理和康复治疗物理治疗有助于防止关节和肌肉僵硬，患儿父母在治疗师的指导下学会在家中练习，使关节有一个最大范围的活动，练习时注意防止肩关节脱位。3.注射肉毒素（主要针对肩关节）主要作用为：辅助关节活动，配合肌肉力量，防止肩关节肌肉挛缩和脱位。4.手术（10-20%臂丛神经损伤需手术治疗）6月后功能无明显恢复可考虑手术治疗，包括神经修复、神经转移/移植和肌腱转移手术。神经修复手术适于3-9月患儿，>1岁的手术效果不理想。神经移植通常使用腓肠神经。肌腱转移用正常的肌腱来代替受损的肌肉以恢复功能，多用于改善前臂、腕关节和手部功能，手术年龄为1岁以上至成年。肩关节脱位需行肩关节切开复位，关节囊成形手术。

治疗前患儿上课好动，喜欢玩小东西，注意力不集中，严重影响上课秩序，和其他同学学习治疗后治疗后14天

吞咽造影检查是在X线透视下,针对口、咽、喉、食管的吞咽运动所进行的特殊造影,通过点片、录像以及进一步的逐帧慢速回放以分析、发现吞咽功能的异常,可用于协助诊治吞咽障碍,被视为吞咽障碍检查的“理想方法”和诊断的“金标准”。 患儿，女，6岁，1月前因诊断“颅内占位性病变，髓母细胞瘤”在长沙某医院予手术切除肿瘤术治疗。术后因“吞咽功能障碍”留置空肠管。伴有肢体活动差，不能竖头，不能独坐，四肢肌力3-级，肌张力偏低，自主活动偏少，左侧明显。专科体查：神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,对光反射欠灵敏，哭吵时左侧鼻唇沟变浅，清醒时口唇闭合不良，下颌关节活动困难，舌活动困难，咽反射引出弱，口腔温度觉、痛觉不敏感等。辅助检查：头颅MRI：第四脑室内见大小约52mm*45mm长T1不均匀长T2信号影，边缘尚光整，脑桥、脑干受压呈弧形改变，幕上脑室系统扩大积水，脑沟、脑裂未见增宽，中线结构无偏移，颅骨未见骨质破坏。入院后诊断：1、吞咽功能障碍；2、脑血管病变恢复期，3、颅内髓母细胞瘤术后，4、脑积水等。 入院后积极进行了吞咽功能康复治疗和脑康复治疗。具体治疗方案包括：吞咽功能训练手法治疗，吞咽机电理疗，针灸治疗、中药醒脑开窍，高压氧疗法等、以及家庭口腔按摩指导及床旁护理指导等。经我科医技护人员仅用半个月的治疗，患儿拔除胃管后恢复了自主吞咽流质饮食。并进行了吞咽造影检查，为后续治疗重点提供客观证据。治疗师调配不同稠度的模拟食物高稠度吞咽过程米糊的吞咽过程

疾病病因 快乐木偶综合症(AngelmanSyndrome，简称AS)，又称安格尔曼综合症，是由基因缺陷引起，是15号染色体q11-q13缺失所致。本病由母系单基因遗传缺陷所致。这种病的发病率仅1/40000至1/10000。 临床表现 1．其特点为严重运动障碍、智力低下，共济失调，肌张力低下，癫痫，语言障碍和以巨大下颌及张口露舌以及一逗就哭为特征的特殊面容。 2．所有患者表现有大笑、有枕骨沟、伸舌不正常(延伸的舌)、及特征性脑电图放电(EEG图形的构成为高振幅双侧峰与波活动，呈对称同步并常为单一性节律，且有每秒两个循环的慢波成分)。 3．部分患者运动震颤、行走困难，可能由于平衡功能障碍所致。 4．癫痫大发作，同期出现频繁屈肘的上肢上下扑翼样运动。 5．全身发育迟缓，生后小脑畸形，惊厥，肌张力低下，反射亢进，多动症。 6．CT证实患者有单侧脑萎缩。 7．部分患者失语或均有语言功能缺失；39%的患者的色素低于家系中正常人，以色素低为特征的皮肤色浅、视网膜色素减少，毛囊酪氨酸酶活性低下，黑色素小体的不完全黑色素化为AS表型的一部分，与Prader-Willi综合征所见相似。 8．眼部特征所有患者均有脉络膜异常色素沉着，部分患者出现视神经萎缩；部分患者有眼部皮肤白化病、脉络膜色素发育不良。 这种病症无法治愈，只能通过年龄的增长减轻症状。 临床病例： 患者，男，1岁主诉及病史：发育落后，易逗笑。能竖头，不会主动伸手持物，追物欠佳，不能独坐，无明显抽搐。康复治疗，疗效不明显。MRI:脑室稍大，脑室后角旁白质病变。股骨X片：佝偻病。 临床诊断：全面发育落后， 家族史：无 微缺失基因检测如下：

治疗前经2个疗程治疗后

分娩性臂丛神经损伤（obstetrical brachial plexus injury,OBPI）又称产瘫（birth palsy）,是指胎儿在分娩过程中头肩分离暴力使一侧或双侧臂丛神经发生牵拉损伤。1768年Smellie首先一例出生后婴儿双侧臂丛神经麻痹，1861年Duchenne 证实分娩可引起臂丛神经损伤，1875年Erb描述了临床上最常见的臂丛上干产伤的典型表现。Seeligmueller（1877）和Klumpke（1885）分别描述了全臂丛型损伤和下臂丛型损伤。一、发生率、危险因素及损伤机制产瘫发生率各家报道不一，从0.87‰到4.41‰，世界卫生组织认为产瘫的发生率为1%~2%，欠发达地区发病率较高。Hardy等对新西兰最大的产科医院1969~1978年十年41124例新生儿进行调查，发生产瘫36例，占0.87‰。Gherman报告9071例新生儿发生产瘫40例，占4.41‰。Gilbert调查1994年1月至1995年12月加利福尼亚州的产瘫发生率为1.5‰。胎儿体重过大是产瘫易发的危险因素，Bager报道41例产瘫患儿的出生体重平均为4510g（3450g~5560g），指出胎儿体重大于4500g发生产瘫的危险性明显增加，为体重小于3500g的45倍。Gilbert 、Mcfarland的研究均支持这一观点。产妇自身状况与产瘫的发生有关，Mcfarland报道年龄小于20岁的产妇产瘫发生率高，Acker等发现妊娠合并糖尿病产瘫发生率为10.53‰，而无糖尿病产妇产瘫发生率仅0.56‰，其差异有统计学意义，Bar，Gilbert的流行病学研究得出相似结果，可见妊娠糖尿病可能与产瘫的发生有关。分娩方式与产瘫的发生亦有重要关系，臀位分娩产瘫发生危险性增加。另外，Ecker等发现53.8%得产瘫患儿有肩难产史，占全部肩难产的403%，Gilbert等认为巨大儿（大于4000g）且肩难产是产瘫发生的重要因素。Gherman等对40例Erb型产瘫进行分析时发现57.5%有肩难产史，占所有肩难产的18.3%。有些学者认为产瘫尚与急产有关，31.8%的产瘫患儿为急产。上海复旦大学华山医院的流行病学调查资料显示产钳助产、巨大儿、双肩径较大引起头位或肩难产，牵拉及旋转外力使头肩发生分离是导致分娩性臂丛神经损伤的主要原因及机制。二、分型及临床表现传统的产瘫分型分为上干型（Erb-Duchenne型）、下干型（Klumpke型）和全臂丛型，Gilbert和Tassin分型受累神经根Sunderland病理分级临床表现预后Ⅰ型C5、6Ⅰ-Ⅱ级（传导中断或轴索断裂）肩外展、肘屈曲不能第一个月内开始恢复，4~6个月多可恢复，10%遗留肩关节功能障碍Ⅱ型C5~7C5、6Ⅱ-Ⅲ（神经纤维断裂）级，C7Ⅰ-Ⅱ级损伤肩外展、屈肘、伸腕不能约65%可恢复到正常，其余遗留肩关节功能障碍Ⅲ型C5~8T1C5、6多为Ⅳ-Ⅴ级损伤（神经束或神经干断裂），C7多为Ⅲ级，C8T1多为Ⅰ-Ⅱ级损伤全上肢瘫痪，但Horner征阴性少数可完全恢复，多遗留肩、肘、前臂旋转功能障碍，25%伸腕、伸指功能不恢复Ⅳ型C5~8T1C5、6常为断裂，C7、8常为撕脱，T1可为不全损伤（SunderlandⅡ-Ⅳ级）全上肢瘫痪，但Horner征阳性（上睑下垂、瞳孔缩小、眼球内险、半脸无汗）无自行完全恢复可能现亦少用，目前多用Gilbert和Tassin分型，即Ⅰ型~Ⅳ型：Ⅰ型：C5-6神经根损伤，临床表现为典型的Erb瘫，索小费姿势，肩外展、肘屈曲不能；Ⅱ型：C5-7神经根损伤，肩外展、肘屈曲不能，不能伸腕及MP关节；Ⅲ型：C5-T1神经根损伤，上肢完全瘫痪，Horner征（-）；Ⅳ型：C5-T1神经根损伤，上肢完全瘫痪，Horner征(+)。三、分娩性臂丛神经损伤的早期治疗分娩性臂丛神经损伤的臂丛神经重建最早由Kennedy于1903年报道，1925年Sever报告大宗病例得出结论认为臂丛神经直接吻合无确定性价值，之后相当长时间未见此类文章报道，直到1980年显微外科技术的发展使外科医生能重新更精确的修复臂丛神经损伤。但手术的时机和适应证仍有争议，这主要是因为分娩性臂丛神经损伤中有相当一部分为不全损伤，有自行恢复的可能，从而使临床医生难以确定手术时机及手术方法。Aoller和Pallerzen(1967)观察了88例分娩性臂丛神经损伤，自行恢复率仅7%，恢复时间为1~18个月。Shmard(1971)的报道也仅10%可以完全恢复。而Bennet和Harrold（1976）的一组病例自然恢复率达到75%，多在5天~5个月。Michelow(1994)对66例分娩性臂丛神经损伤观察发现61例（92%）自行恢复，仅5例需手术治疗。这种较大的差异可能与病例的选择及功能恢复的判断标准不同有关，能自行恢复的病例一般损伤较轻微或为不全损伤，若为完全损伤，特别是根性损伤，自行恢复的可能性很小甚至根本不能恢复。Gilbert等对44例分娩性臂丛神经损伤的自然病程进行观察，发现肱二头肌和三角肌在出生后1个月内开始收缩，2个月收缩恢复正常者，才能完全恢复；若满3个月开始收缩，5个月收缩正常，则自然恢复良好，但不能完全恢复；若在3个月内无任何恢复，则自然恢复的效果差。据此他们提出出生后3个月，肱二头肌和三角肌不能收缩，即应探查。许多学者支持这一观点并应用于临床。Zancolli等则将手术时间延长到6~8个月，Waters把肱二头肌在满5个月未收缩作为手术指征，而全臂丛损伤伴Horner征阳性者应在3个月时手术。本组结果表明年龄小于6个月者手术效果优于大于6个月者，因此我们认为分娩性臂丛神经损伤患儿出生后3个月至6个月无明显肩肘功能恢复者即应行手术治疗。分娩性臂丛神经损伤手术治疗的方法较多，有臂丛神经松解术、臂丛神经吻合术、神经移植术和神经移位术等。应根据每个患者的具体情况选择不同的术式。对于有一定功能的神经粘连压迫，应用显微器械进行细心松解可以取得明显效果，加快神经的恢复，手术应切除瘢痕组织而避免损伤神经束，对于束间分离松解更应谨慎，顾玉东认为对于处于临界状态的神经（肌力2~3级）损伤进行减压松解应极其慎重，应使手术创伤程度减小到最底限度，并局限于瘢痕最严重的一侧，否则可能导致原有肌力减低甚至丧失。作者有1例术中见神经内外瘢痕明显而试图彻底束间松解，结果术后原有的功能丧失。对于存在连续性及部分传导功能的神经瘤的处理一直有争议，Clark等认为术前、术中电刺激证实神经瘤有传导性引起肌肉收缩即行神经瘤松解，Kawabata等也同意这一观点，Laurent则认电刺激使通过神经瘤的复合肌肉运动电位下降超过50%行神经瘤切除神经移植术，否则行神经松解术。徐杰等用电生理检测作为晚期不全产瘫术式选择的标准，认为神经瘤两端波幅衰减程度是反应瘤内残存纤维传导功能的质量标准，对于就诊较迟，观察1~2年肩肘功能仍在MalletⅡ~Ⅲ级的产瘫患儿，若术前神经瘤两侧对比复合动作电位（CMAP）波幅衰减达60%以上者应选择神经移位或神经移植术，他们认为这样可以使神经近端有更多高质量的神经纤维长入神经远端。臂丛重建的原则是尽可能利用臂丛内残存的神经根和臂丛外的动力神经重建上肢重要的功能，对上臂丛损伤以恢复屈肘功能为主要目的，神经移位是最常用的方法，肋间神经（ICNs）、副神经、颈丛、膈神经、健侧颈7神经根被用来修复臂丛神经损伤，这些方法用于治疗成人臂丛神经损伤的报道较多，但用于治疗分娩性臂丛神经损伤的较少。1997年顾玉东首先应用膈神经移位于肌皮神经治疗臂丛神经撕脱伤，对180例手术病人中105例进行了随访，总有效率为84%，认为是最佳的移位神经，但他认为在婴幼儿切断膈神经应持谨慎态度。1999年缪江永等随访47例年龄在2个月至12岁臂丛损伤或分娩性臂丛神经损伤患儿，发现年龄越小，术后呼吸道并发症越多，程度也越重，所以建议6个月内患儿不宜行膈神经移位术。但本组的7例患儿膈神经移位术后未见呼吸系统并发症发生。Seddon（1963）首次用肋间神经治疗成人臂丛神经损伤，用神经移植来桥接肋间神经和肌皮神经（MCN），Tsuyama及其同事（1969）对Seddon法进行改良，行神经直接吻合（coapting），效果得到提高，Malessy和Thomeer（1998）复习了36篇有关文献报道，202例ICNs-MCN直接吻合病人中157例（78%）肌力达3级以上。Kawabata H等（2001）对31例臂丛分娩性臂丛神经损伤的治疗结果为84%（26/31）肌力达4级以上，3级以上达94%（29/31），认为幼儿神经再生能力较成人强，另外神经损伤部位与靶肌肉之距离也相对较短。肋间神经移位于肌皮神经在臂丛分娩性臂丛神经损伤治疗的时机仍有争议，Nagano认为成人臂丛损伤后6个月内手术，但成人与儿童臂丛损伤治疗的目的不一样，成人全臂丛神经撕脱目前手内在肌功能重建几乎不可能，而儿童不仅可获得肩、肘功能，而且可恢复手的功能。Gilbert[2]建议3个月内无肱二头肌功能恢复证据者即行显微修复术。Kawabata等报告全臂丛损伤的20例中的18例肌力恢复到4级，这说明臂丛损伤的程度与肋间神经移位后肱二头肌肌力恢复的程度无关。通过肌电检查发现有时神经牵拉伤可超出臂丛神经，如C3和C4神经根撕脱，也可出现T2神经根撕脱，但未见T3及以下神经根损伤，所以T3以下ICNs可以安全的用来移位治疗分娩性臂丛神经损伤。作者对6例OBPI应用肋间神经（2根）移位于肌皮神经，优良率达到66.7%。参考文献1.WatersPM.ObstetricBrachialPlexusiiInjuries:EvaluationandManagement.JofAmericanAcademyofOrthopSurg,1997,5(4):205-2142.GilbertA.Long-termevaluationofbrachialplexussurgeryinobstetricalpalsy.HandClin,1995,11:583-5953.KawabataH,ShibataT,MatsuiY,etal.Useofintercostalsnervesforneurotizationofthemusculocutaneousnerveininfantswithbirth-relatedbrachialplexuspalsy.JNeurosurg,2001,94:386-3914.陈清汉，陈德松.产瘫的治疗进展（综述）.河南外科学杂志，2000，6（1）：56-585.ZancolliEA，ZancolliERJr.Palliativesurgicalproceduresinsequelaeofobstetricalpalsy.HandClin1988，4：643-6696.WatersPM.Comparisonofthenaturalhistory，theoutcomeofmicrosurgicalrepair，andtheoutcomeofoperativereconstructioninbrachialplexusbiethpalsy.JBoneJointSurg（Am），1999，81：649-6597.顾玉东主编.臂丛神经损伤与疾病的诊治.第一版.上海：上海医科大学出版社，1992.59-648.ClarkeHM，Al-Qattan，CuitisCG，etal.Obstetricalplexuspalsy：resultsfollowingneurolysisofconductingneuromas-in-continuity.PlastReconstrSurg，1996，97：974-9829.LaurentJP，LeeR，ShenagS，etal.Neurosurgicalcorrectionofupperbrachialplexusbirthinjuries.JNeurosurg，1993，83：197-20310.徐杰，成效敏，董震，等.晚期不全产瘫手式选择的电生理标准研究.中国修复重建外科杂志，1999，13（2）：75-7811.顾玉东.臂丛神经根性撕脱伤治疗进展.中华显微外科杂志，2002，25（2）：5-712.NaganoA,TsuyamaN,OchiaiN,etal.Directnervecrossingwiththeintercostalsnervetotreatavulsioninjuriesofthebrachialplexus.JHandSurg(Am),1989,14:980-98513.陈亮，顾玉东.分娩性臂丛神经损伤的诊治.国外医学.骨科学分册，2003，24（5）：301-30614.高仕长，陈亮，顾玉东.产瘫发生的危险因素及预防的研究.国外医学.骨科学分册，2003，24（5）：274-27615.陈清汉，陈德松，方有生，等.分娩性臂丛神经损伤的早期显微外科治疗.中国修复重建外科杂志，2003，17（5）：400-40216.陈亮，顾玉东，胡韶楠，等.神经移植和移位术治疗早期分娩性臂丛神经麻痹.中华骨科杂志，2004，24（8）：449-452

头部稳定的影响因素：颈部肌肉的肌力，尤其是竖脊肌的肌力及其稳定性；颈部肌张力的协调性。 常见的异常有：竖脊肌无力造成的竖颈困难，原始反射残存造成的头颈的非对称，头背屈(角弓反张)等。一、 抑制头背屈（1）抱球姿势模式（2）利用褥巾调节二、 促进脊柱伸展（1）全身伸展模式（2）上肢外展外旋上举模式（3）俯卧位伸展模式三、 促进肘支撑，促进抬头（1）Bobath球训练法（2）契形垫上训练法四、 促进头部活动及抵抗重力（1）追视玩具法（2）抗重力头立直模式Bobath临床应用—脑瘫患儿坐立训练坐位的条件： 1.以上肢将身体支起到坐位的高度； 2.从四爬位独自进行体轴的回旋。臀部向一 侧落下着床成侧坐位，躯干进一步回旋成正坐位； 3.坐位平衡反射出现； 4.躯干肌群协同收缩，是保持身体在空间的稳定性的条件。临床应用： 1）单臂支撑能力的促通 2）患儿取长坐位，将患儿身体向前倾斜，治疗师用双手控制患儿双下肢使其伸展、外展保持在空中。 3）坐于Bobath球上可使球左右、前后移动，促进坐位平衡反应及脊柱伸展的发育。 4） 患儿坐位，骑坐在圆滚上，促通头部的控制、回旋及平衡反应Bobath临床应用—脑瘫患儿站立位训练独站的条件： 1.从四爬位或膝立位抓物站起时，上肢能高举过肩； 2.髋关节具有一定程度的伸展； 3.骨盆周围的稳定性与上、下肢的支持性及膝关节的易活动性； 4.足底感觉发育成熟。临床应用： 1） 爬行不完善时首先进行爬行的训练和治疗。 2） 促进正确站立，控制关键部位，抑制膝过度屈曲或反张，抑制尖足交叉等异常姿势。 3）跪位平衡反应促通 使患儿双膝持重保持跪位姿势，跪稳后突然松手，要倒时马上再扶助，反复进行。也可使患儿身体扭转促进躯干回旋. 4）立位平衡反应促通 予以扶助促进正确站立，然后前后左右移动重心，诱发患儿主动保持平衡。 5） 扶站和独站训练在患儿主动配合下另其扶物站立或独自站立，并持续一定时间，有促进独站最后完成的作用。Bobath临床应用—脑瘫患儿步行训练步行的条件： 1.具有单侧下肢持重能力及立位平衡反应； 2.动态平衡反应及两下肢交互伸展能力； 3.四爬运动完成良好。 脑瘫患儿多存在下肢肌张力障碍或肌力不平衡，常导致异常步态。异常步态的矫正较为复杂、困难，在日常生活和康复训练中要特别注意预防异常步态的形成。

一、把手中拿着的物品放进嘴里 方法： １.握住孩子的双手，教他拍手，并把他的手拉到面前。 ２.把一件东西放在孩子手中，帮助他把这件东西送到他的嘴边。如有必要，还可以用布带把这件东西绑在他的手上。 ３.给孩子少量食品，引导他把手伸向嘴边。把食物放在盘子里，从中取少许放在你自己嘴里。把盘中的食物放在孩子手中，鼓励他模仿你的样子。如果孩子不模仿你，请你抓住孩子的手把食物送到嘴边。渐渐减轻你抓住他手的力量，减少帮助，让孩子自己学着做。 ４.用一支棒糖或冰棍等。你握住孩子拿棒糖的手，开始时，你帮他把手尽量举到嘴边，让他尝一口棒糖或冰棍的味道。 二、用嘴来感觉和试探某种东西 方法： １.拿一件东西，放在孩子看得见的地方。如果他自己不伸手去拿，你就把这件东西放到他手里，并手把手地教他把手里的东西放进嘴里。 ２.给孩子准备用牙咬的橡胶圈等玩具，让他用牙咬，以便在出牙前巩固牙龈。这种玩具有硬的和软的。 ３.为了使孩子愿意把物品放进嘴里，可以把果子冻、蜂蜜、花生酱或孩子喜欢吃的其他食品涂在物品上，但这只是在开始时为了让孩子把拿到的物品练习放进嘴里。 ４.试着让孩子把软硬的香脆饼干和胡萝卜等放进嘴里。要注意观察，不要让他咬下一大块。 三、为了再拿一件东西，要把手里原有的东西放下 方法： １.给孩子一个用一只手拿的玩具。然后再给他一些他喜爱的玩具或他爱吃的食品。如果他自己不能拿，请你帮助他放下手中原有的东西，再来拿你给他的新的东西。你可以用话语帮助他：“先把你手里的积木放下，就能拿这块饼干了！” ２.把孩子的一只手藏在衬衣里，或者你握住他的一只手，不让这只手活动。让自由活动的那只手拿东西。拿一件孩子喜爱的东西给他，必须让他把手中原有的东西放下，才让他拿你给他的东西。 ３.如果你看到孩子把手中原有的东西放下再拿另一件东西时，你要笑着对他进行表扬。 四、坐着时把手里拿着的东西从一只手中换到另一只手中 方法： １.在孩子够得着的地方放置一个色泽鲜艳并容易拿起的东西，鼓励孩子把这件东西拾起来。 ２.给孩子一件东西让他拿在手中，再给他另一件东西，让他用已拿着东西的同一只手去接。教给孩子如何把手中原来拿着的东西换到另一只手中，然后再拿第二件东西。如果他把两件东西都抓在一只手中，就再纳第三件东西给他。 ３.如果孩子习惯用一只手拿东西，你可以把点心放在他不太使用的那只手中，再鼓励他把点心换到他惯用的那只手中。 用一只手拿两块２．５厘米正方形积木 方法： １.让孩子坐在一个他不容易把东西放下来的地方（如高椅子等）。让他每只手都拿一件小物品，再给他一件他喜欢的东西，使他必须把原来拿着东西的手空出一只来接这件东西。必要时，要帮助他。 ２.用一块小积木，边给他边对他说：“拿住”。 ３.把两块积木放在孩子手中，鼓励他拿住。必要时帮他一下。边鼓励他边对他说：“再拿一个”、“现在你有两个了”。 五、 用拇指和食指捏东西 方法： １.在盘中放些小型巧克力片样的小粒状食物，给孩子示范如何用拇指和食指把这些小粒状的食物捏起来。必要时用你的手引导他，教他把东西捏起来。 ２.利用粘糊糊的葡萄干、湿的粘糊的小糖豆，如果孩子捏起来了就让他吃，作为一种奖赏。用一些小珠子，让孩子捏起来之后交给你。（为防止孩子吃下异物，可以用黄豆粒代替小珠子） ３.如果孩子总是用整只手掌去抓东西，就用胶布把其他３个手指粘在一起。对他说：“把这个捏起来”。并给以鼓励。 六、舔尝嘴边的食物　　　 方法： １.把花生酱、果酱或蜂蜜涂在孩子的嘴边，示范用舌头舔尝的动作。鼓励孩子用舌头去舔尝这些粘糊糊的食物。 ２.用一根棒糖，让孩子稍稍舔一下之后，将棒糖在他嘴边移动，让他用舌头追着舔棒糖。 ３.把少许布丁（也可用孩子们喜食的蜂蜜）涂在孩子的上嘴唇上，鼓励孩子用舌头去舔掉它。再把布丁涂在孩子嘴角上，让孩子照着镜子舔掉。 ４.把食物涂在你的手指尖上。涂一点食物在孩子的舌尖上之后，你的手指沿孩子嘴边移动，让孩子追着舔。你一边说着“真好吃呀”，一边鼓励他舔尝。 七、把物品从容器中倒出来　　 方法： １.把积木或杯子放在盘中。请你把积木放进杯子中，再慢慢倒出来。让他模仿你。需要时拉着他的手，引导他模仿你的样子去做。边帮助他做，边鼓励他。 ２.把饼干放进杯子中，让孩子从杯子中倒出来吃。 ３.把小糖粒或葡萄干放进细口容器中，教孩子怎样把这些小食品倒出来。 ４.指着杯子对孩子说：“装进去”，再指着桌子或盘子说：“倒出来”。当他都做成功时，就抱抱他，亲亲他，并对他说：“你真棒”。 八 、一次翻开两三页画册　　 方法： １.念些易懂的故事给孩子听。你一边念，一边教他翻书。把着孩子的手帮他翻书。逐渐让他帮你翻书。 ２.把旧的图书目录、旧杂志和一些塑料皮的故事书给孩子当玩的东西。 ３.把糖果等夹在书中，让孩子看见，让他找到这些这些食品。 ４.找本孩子喜欢的书，对他说：“狗（或书中孩子认识的东西）在哪儿？”如果他翻找，就奖励他。 九、用勺或铲子舀东西　 方法： １.在沙坑里教孩子用勺或铲子铲沙子，帮助孩子握住铲子，引导他做动作。（如果孩子智力较差，怕他误食沙子或损伤眼睛，可用一个盆或盒子装入豆类、玉米等代替沙子） ２.让孩子用容易抓住的小汤匙。帮助他用汤匙舀麦片粥或土豆泥等食物。 ３.把做菜用的红小豆或通心粉等放入容器中，鼓励孩子舀出来放进玩具中。 ４.把做菜用的豆放在容器中，让孩子舀出来放进玩具中。 ５.把米放在碗中，让孩子舀出来放在盘或茶碗中。如果他做了，就奖励他 5 注意事项： 1）、量及次数控制：原则上时间及次数越长、越多越好，但不宜引起过度疲劳。 2）、训练应游戏化，使训练变得有趣；操作者须保持激情。 3）、应多引导患儿说话，适当给予鼓励，以增加训练的兴趣。 4）、注意小孩在训练过程中要注意安全。 5）、尽量争取小孩的主动配合，才会有很好的效果。